Enuresi: un problema sottostimato

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II CONGRESSO NAZIONALE SiMPeF

BAVENO, 21-22 SETTEMBRE 2012

“ENURESI: UN PROBLEMA SOTTOSTIMATO”

* ANTONIO D’ALESSIO;  ** RITA CARUSO

*CHIRURGIA PEDIATRICA, AO LEGNANO

**PEDIATRIA AO ICP, OSPEDALE DI CINISELLO BALSAMO

 

Il termine “enuresi notturna” descrive la perdita di urina durante il sonno; questa incontinenza notturna intermittente avviene con una minzione involontaria del tutto normale (il luogo ed il  tempo sono inappropriati e socialmente inaccettabili), in un bambino/a di età superiore ai 5 anni (o che ha un’età mentale di 5 anni), età alla quale dovrebbe essere maturato il controllo vescicale anche  notturno.

Il bambino con enuresi fa la pipi a letto mentre dorme e generalmente non viene risvegliato dal bagnato.

La prevalenza di questo disturbo è approssimativamente del 20% a 5 anni, del 5-10% a 6 anni, dell’1,5-5% tra i 9 e i 10 anni, e dell’1% in età adolescenziale[1]. Si tratta quindi di un disturbo self-limiting; tuttavia, sebbene ci si attenda  una guarigione del 14-15% dei casi per anno, si registra una persistenza del disturbo nell’1,2% degli adolescenti[2] (di essi l’80% ha una enuresi severa, cioè bagna 3 o più notti a settimana); inoltre lo 0,5-0,8% della popolazione  adulta continua ad essere affetto da tale disturbo anche se in maniera saltuaria[3,4].

In Italia viene riportata un’incidenza globale del 3,8% per una popolazione tra i 6 e i 14 anni, con diminuzione dal 9,6%-8,1% (rispettivamente per maschi e femmine di 6 anni) all’1,2% a 13 anni di età, quale che sia il sesso[5].

L’enuresi rappresenta un evento fisiopatologico complesso nel quale entrano in gioco aspetti ereditari (chiaro carattere familiare nei 2/3 dei casi), meccanismi biochimici ed ormonali (enuresi poliurica), disfunzioni del serbatoio vescicale (iperattività vescicale) e problemi di risveglio.

Queste affermazioni fanno ben comprendere come non esista un solo tipo di enuresi  ma differenti tipi di enuresi (enuresi primaria: non vi è stato un periodo asciutto continuativo di almeno 6 mesi, o secondaria: il disturbo è insorto dopo un periodo di notti asciutte della durata di almeno 6 mesi; familiare e non (trasmissione autosomica dominante; 1/3 dei casi sono sporadici); poliurica, mono o polisintomatica)[6], e come l’iter diagnostico ed il successivo trattamento vadano di conseguenza sempre personalizzati.

Volendo sintetizzare, in un bambino con problemi di risveglio (questo è il prerequisito perché l’enuresi occorra)[7], la presenza o l’assenza di enuresi è determinata dall’equilibrio tra produzione notturna di urina  e capacità della vescica. Se la produzione di urina durante la notte è eccessiva ma la capacità della vescica eccede questa quantità, non si verificherà l’episodio enuretico; inoltre, non si avrà enuresi anche in quei casi in cui la capacità vescicale è ridotta ma la produzione di urina notturna risulta inferiore a tale capacità.

Se l’enuresi viene classificata in base a tale logica, i pazienti possono allora essere raggruppati  nel seguente modo:

1) pazienti con abbondante produzione di urina notturna (“polyuria type”).

La produzione di ADH dal lobo posteriore dell’ipofisi è aumentata durante la notte; questa  variazione circadiana è completamente sviluppata verso i 3-4 anni di età e porta ad una riduzione della produzione di urina durante la notte, pari a circa il 50% della quantità di urina prodotta durante il giorno. Il  deficit della produzione circadiana di ADH porta ad una iperproduzione di urine diluite durante la notte (poliuria con urine ipoosmolari) in 1/3 circa degli enuretici.La produzione notturna di urina supera del 130% il massimo volume vuotato e tale poliuria notturna, anche in presenza di una  capacità vescicale normale, non può che esitare in enuresi o in episodi di nicturia.

L’ADH agisce attraverso la liberazione di aquaporina del tipo 2 (AQP2), proteina addetta al riassorbimento dell’acqua; la sua attività è direttamente regolata dalla secrezione di ADH. In assenza di AQP2, anche se viene rilasciato ADH, non avviene alcun riassorbimento di acqua (diabete insipido nefrogenico); in caso di assenza o deficit di produzione di ADH si avrà al contrario un diabete insipido neurogenico. La terapia con Desmopressina porta ad un aumento della secrezione di AQP2, che risulta deficitaria nei casi di enuresi poliurica.

2) pazienti con ridotta capacità vescicale (“bladder type”).

In un  1/3  circa dei casi di enuresi la capacità vescicale risulta ridotta.

Il riempimento e lo svuotamento  vescicale sono sotto il controllo del riflesso nervoso della minzione (centro pontino della minzione, centro spinale, nervi periferici); questo circuito nervoso porta ad una azione coordinata  sia durante il riempimento vescicale (contrazione dello sfintere uretrale esterno ) che durante la fase minzionale (contrazione del detrusore e rilasciamento dello sfintere uretrale). Nell’enuresi “bladder type” l’azione del sistema nervoso parasimpatico risulta predominante e ciò conduce a violente contrazioni del muscolo liscio detrusoriale; in tali casi l’enuresi è dovuta ad un insufficiente controllo da parte dello sfintere uretrale. Non si tratta di vesciche anatomicamente piccole, ma di vesciche che tendono a contrarsi prima di aver raggiunto un soddisfacente  grado di riempimento (“vescica iperattiva”). In questo tipo di enuresi i disturbi minzionali diurni (urgenza e frequenza minzionale, incontinenza urinaria) sono molto frequenti.

3) pazienti con abbondante produzione di urina durante la notte e capacità vescicale ridotta (“mixed type”).

All’incirca 1/3 degli enuretici rientrano in questa classe.

Secondo studi recenti, i disturbi del risveglio, il deficit di produzione di ADH e l’iperattività vescicale potrebbero essere attribuiti ad un unico disturbo a livello nervoso centrale. Infatti il locus coeruleus, cruciale per il risveglio, è connesso, funzionalmente e anatomicamente, al centro pontino che regola il riflesso minzionale; inoltre esso possiede connessioni assonali con le cellule ipotalamiche che producono la  vasopressina[8].

Infine esistono alcuni  sottotipi di enuresi che percentualmente incidono in misura minore ma che, spesso misconosciuti, portano al fallimento delle terapie farmacologiche tradizionali. Ci si riferisce:

- ai casi dovuti ad un eccessivo intake di sodio e calcio (enuresi poliurica con urine iso o iperosmolari)[9,10];

- ai casi di enuresi associata a ostruzione delle prime vie aeree da ipertrofia adenotonsillare: le apnee notturne ostruttive determinerebbero poliuria per aumento del fattore natriuretico atriale[11].

Potremmo quindi affermare, in conclusione, che il bambino (o l’adulto) enuretico bagna il letto perché il riempimento (o l’iperriempimento) della sua vescica oppure l’iperattività del detrusore, o entrambi,  falliscono nel risvegliarlo.

Fatte queste premesse, l’iter diagnostico dovrà chiarire se si tratta di una forma poliurica, di una forma con vescica piccola, o di una forma mista. Inoltre dovranno essere escluse cause organiche di incontinenza urinaria (1% circa nei casi di enuresi monosintomatica; 15% nei casi di enuresi associata a disturbi minzionali diurni)[12].

Ad una corretta anammesi (familiarità; durata del disturbo - forme primarie e secondarie -, presenza o meno di sintomi minzionali diurni - frequenza minzionale, urgenza, incontinenza da urgenza -, utilizzo di manovre di autocontrollo, disturbi del sonno e dell’attenzione, alterazioni dell’alvo, tentativi terapeutici, compreso il risveglio notturno programmato) farà seguito un esame obiettivo il cui scopo è quello di escludere la presenza di malformazioni anatomiche e di disfunzioni su base neurologica (attenzione soprattutto ai segni di spina bifida occulta).

Ma è sicuramente dall’utilizzo del diario minzionale, diurno e notturno, che potremmo ottenere dati utili all’inquadramento del singolo caso clinico, anche perché spesso i Genitori non conoscono le abitudini minzionali dei loro figli e tendono ad interpretare come pigrizia sintomi quali l’urgenza minzionale. Il diario minzionale diurno (registrazione per 2-3 giorni, anche non consecutivi, dell’orario a cui avviene ogni minzione, della quantità di urina emessa per ogni minzione, del massimo volume vuotato - che risulterà  inadeguato se inferiore al 65% della capacità vescicale attesa -, degli episodi di urgenza minzionale e di mutandine bagnate, della quantità di liquidi introdotti e relativi orari) ci permetterà di capire se siamo di fronte ad un’enuresi monosintomatica (l’unico sintomo è bagnare il letto di notte) o ad una enuresi con sintomi urinari diurni - frequenza (più di 6-7 minzioni al giorno)-urgenza-urge incontinence- e se la capacità vescicale è normale per l’età (capacità vescicale attesa = 30 + (età in anni x 30).

La diuresi notturna viene quantizzata mediante la rilevazione del peso netto del pannolino o della mutandina alla mattina per almeno 15 mattine successive; definiremo poliuria una produzione di urina notturna che supera del 130% la massima capacità vescicale attesa per l’età (attenzione va prestata al fatto che al peso del pannolino va aggiunta la quantità di urine emesse con la prima minzione mattutina, perché queste urine sono state prodotte dai reni durante il periodo notturno).

L’interpretazione del diario  minzionale dovrebbe essere sufficiente per porre  la diagnosi di enuresi poliurica, enuresi con vescica piccola, enuresi mista; di fatto non servirebbe alcun altro accertamento se non un esame urine completo.

In aggiunta, l’ecografia  vescicale può fornire dati utili per confermare quanto dedotto dal diario minzionale, a patto che vengano fatte precise richieste al Radiologo e si abbiano precise risposte; si dovrà richiedere infatti  l’esecuzione di una indagine ecografica a vescica piena e vuota con valutazione del  volume vescicale (che potrà essere comparato alla capacità vescicale attesa per l’età e al  massimo volume vuotato), dello  spessore della parete a vescica piena (vn.< 2 mm) e a vescica vuota (vn. < a 4 mm) (indice della presenza o meno di ipertrofia detrusoriale), del residuo postminzionale (vn. < al 10% della capacità vescicale).

Utile, anche se non obbligatoria, può risultare l’esecuzione di una uroflussometria per escludere disturbi della dinamica minzionale. Ulteriori indagini (uretrocistografia minzionale, videourodinamica, RMN del tratto lombosacrale) avranno indicazione in casi selezionati, così come la valutazione del rapporto calcio urinario/creatinina urinaria sulle urine emesse durante il giorno e durante la notte, che potrà essere effettuata nei casi non-responder o parzialmente responder (valori > 0,2 sono indicativi per una  ipercalciuria assorbitiva).

L’iter diagnostico dovrebbe essere concluso con una valutazione psico-comportamentale che potrà essere ottenuta fornendo al Paziente ed ai Genitori idonee schede di valutazione.

Una buona anamnesi ed un buon diario minzionale sono quindi sufficienti, nella maggior parte dei casi, ad inquadrare il problema, senza ricorrere ad indagini complicate ed invasive, e permettono di  iniziare il trattamento.

Ancora oggi una grossa percentuale di pazienti con enuresi non viene trattata perché il sintomo è considerato poco rilevante e di sicura risoluzione nel tempo, sia dai Genitori che da molti Medici.

Tuttavia, anche se si tratta di un disturbo self-limiting, i bambini e gli adolescenti enuretici mostrano di avere una riduzione dell’autostima come se fossero portatori di una malattia cronica e maggiori problemi depressivi e di maladattamento scolastico[8]. Basterebbe guardare come  alcuni bambini e ragazzi enuretici hanno disegnato se stessi[13] per ben comprendere come l’enuresi non sia il risultato di un problema psicologico ma come, al contrario, essa determini una situazione psicologica a dir poco svantaggiosa .

Alcuni Autori hanno evidenziato  un rischio aumentato di incontinenza urinaria nelle donne che hanno sofferto di enuresi notturna in età pediatrica, soprattutto per le forme associate a sintomi disfunzionali vescicali diurni (enuresi non-monosintomatiche)[6]. Inoltre sempre più frequentemente emerge il dato che pazienti adulti o anziani con problemi di incontinenza urinaria riferiscano all’anamnesi la presenza di problemi disfunzionali vescicali o di enuresi in età pediatrica[14]. Questi Autori affermano che una presa in carico precoce dei disturbi della minzione e dell’enuresi potrebbe portare ad una significativa riduzione della percentuale di incontinenza da iperattività vescicale in età adulta e senile.

Tenendo in mente quanto sopra detto e considerando che le conoscenze in tema di enuresi si sono molto evolute e che il livello di sicurezza della terapia è molto migliorato (ci si attende un 60-70% di successi per le forme poliuriche e un 60-80% per quelle con vescica piccola), non sembra esagerato affermare che oggi è considerato non  etico non trattare  una Persona enuretica.

 

TERAPIA

L’approccio terapeutico  iniziale prima di intraprendere una terapia farmacologica  consiste  nell’attuazione di alcuni presidi che possono sembrare  banali e scontati, ma nella pratica clinica risultano molto importanti per  migliorare la funzionalità vescicale e regolare  la diuresi[8].   

  CONSIGLI UTILI   durante il giorno

  • bere almeno 1 litro di liquidi tra le 8 e le 18 per regolarizzare la diuresi  e migliorare la distensione vescicale;
  • minzioni ad orario  ogni 2-3 ore per evitare una sovradistensione vescicale e  favorire un corretto svuotamento vescicale;
  • se il bambino presenta urgency minzionale  bisogna invitarlo a fare un respiro profondo e poi buttare fuori l’aria contando fino a 10 prima di fare pipì in modo da permettere un corretto rilasciamento del muscolo detrusore della vescica;
  • controllare che il bambino si scarichi regolarmente e non coesista stipsi.

CONSIGLI UTILI alla sera

  • per la cena limitare l’introduzione di cibi ricchi di calcio (latte e derivati) o troppo salati per limitare l’ipercalciuria e/o l’ipenatruria che determinano un aumento della  produzione di urina durante la notte;
  • scegliere acque minerali a basso contenuto di calcio (< 25 mg/L) per evitare l’ipercalciuria e quindi limitare la produzione di urina durante la notte[15];
  • svuotare sempre la vescica prima di andare a letto;
  • se il bambino và  a letto molto presto e i genitori più tardi si può far effettuare al bambino un’altra minzione in modo da “fare spazio” all’urina prodotta durante la notte.

 

Se malgrado l’attuazione di questi presidi l’enuresi persiste è assolutamente indicato affiancare una terapia farmacologica  che andrà personalizzata secondo la tipologia dell’enuresi.

  1° gruppo :  pazienti con abbondante produzione di urina notturna (“polyuria type”)

   -   1 solo episodio per notte / poliuria notturna;

   -   capacità  vescicale normale per l’età;                 

   -   anamnesi minzionale diurna negativa                         

che rientrano nel gruppo  dell’ENURESI MONOSINTOMATICA (sec ICCS) 40% dei casi .     

La terapia consigliata in questo gruppo di pazienti è la desmopressina  (analogo sintetico dell’ormone ADH),   ottenuta sostituendo la D-arginina in L-arginina  e deaminando la cistina in posizione 1 dell’ormone ADH, ottenendo così un potenziamento dell’azione antidiuretica, un’eliminazione dell’effetto pressorio ed un’emivita plasmatica del farmaco piu’ prolungata. La  desmopressina esplica i suoi effetti utilizzando i recettori V2 della vasopressina, stimola l’adenilato ciclasi nelle cellule dei tubuli renali determinando così la formazione di AMP ciclico, l’attivazione di protein- chinasi e di acquaporine (AQP2) che causano l’aumentata permeabilità all’acqua e, di conseguenza, l’emissione di urina in minore quantità e  più concentrata[16,17].

L’efficacia del trattamento con desmopressina nell’enuresi notturna monosintomatica, varia secondo le diverse casistiche (dal 60 all’80% dei casi)  durante il trattamento[8]: un suo limite è rappresentato dall’alto numero di ricadute   alla sospensione del trattamento, soprattutto per i trattamenti di breve durata . 

           Esistono diverse formulazioni :

  • Desmopressina spray nasale (attualmente non più indicata nell’enuresi notturna): utilizzata solo  nel diabete insipido.
  • Desmopressina cpr da  0.2 mg : 1-2 cpr in somministrazione serale .
  • Desmopressina cpr sublinguali da  120 mcg: 1-2 cpr in somministrazione serale, formulazione resasi disponibile dal 2008  ed ha dei vantaggi rispetto alla formulazione orale: non necessita di acqua per l’assunzione,  ha una biodisponibilità del 60% in più rispetto alla formulazione orale (bassa interazione con il cibo), dosaggi inferiori per raggiungere le stesse concentrazioni plasmatiche, facilità di assunzione nel bambino tra 6-11 anni[18].

La dose và personalizzata e può essere aumentata in base alla risposta terapeutica (max 2 cpr da 120 mcg).

E’ importante raccomandare ai pazienti una riduzione  nell’assunzione dei liquidi serali, per raggiungere un effetto terapeutico.

- Attenzione al livello soglia per l’assunzione dei liquidi serali, ( non deve superare  30 ml/Kg).

Gli effetti collaterali sono scarsi (1-2% dei casi) : irritabilità, cefalea, dolori addominali, incremento ponderale e regrediscono alla sospensione della terapia.

      Durata della terapia : fino ad 8 settimane asciutte continuative,  effettuando  controlli  ambulatoriali periodici .

Decalage : ¼ della dose ogni 4 settimane asciutte.

2° gruppo: pazienti con ridotta capacità vescicale (“bladder type”) 

3° gruppo: pazienti con abbondante produzione di urina durante la notte e capacità vescicale ridotta (“mixed type”).

-   > 1 episodio per notte ;

   -    capacità vescicale ridotta per l’età;

    -  anamnesi minzionale diurna positiva (urgency, pollachiuria, incontinenza urinaria), che rientrano nel gruppo dell’.ENURESI NON MONOSINTOMATICA (secondo ICCS)  60% dei casi.

La terapia consigliata in questo gruppo di pazienti  è  l’ossibutinina farmaco anticolinergico, antispastico che riduce le contrazioni non inibite del  muscolo detrusore della vescica e normalizza la capacità vescicale[8]

  • Dosaggio 0.2-0.3 mg/kg/die.

  La dose và personalizzata e può essere aumentata in base alla risposta terapeutica.

    Effetti indesiderati : bocca asciutta, iperemie del volto, ridotta sudorazione.

    La terapia và proseguita per almeno 3 mesi : se permane enuresi (1 episodio per notte)

associare desmopressina al medesimo dosaggio ed utilizzando lo schema terapeutico sovradescritto.

 

Terapia non farmacologica

Allarme acustico

  • Si tratta di un sensore posto sulle mutandine che a contatto con le gocce di urina emette un segnale acustico. Il bambino si sveglia e completa la minzione in bagno. Aiuta a riconoscere ed inibire le contrazioni detrusoriali durante il sonno. Dopo alcuni risvegli si instaura un riflesso condizionato che determina un risveglio autonomo alla comparsa dello stimolo minzionale.
  • E’ necessaria la piena collaborazione del bambino che deve “gestire” in prima  persona l’apparecchio: non è opportuno l’utilizzo sotto gli 8 anni.
  • Durata dell’utilizzo : da 8-12  settimane.
  • Percentuali di successo : variano dal 50-70% dei casi[6].

Conclusioni

La mancanza di chiare spiegazioni ezio-patogenetiche con conseguente mancanza di una terapia univocamente valida ha contribuito a creare un clima di rassegnazione, di scetticismo, spesso tentando di risolvere tutto con un banale “passerà con l’età”.

Risulta quindi importante impostare un trattamento medico in quanto l’enuresi  non ha una origine psicologica.

Essa va trattata perché riduce l’autostima e perché aumenta il rischio di incontinenza in età adulta.

Non esiste l’enuresi come definizione, ma esistono le persone enuretiche: bambini, adolescenti ma anche adulti (e non sono poche!).

Queste persone  hanno bisogno di risolvere il loro problema e di essere prese in carico da  Personale Sanitario  che abbia acquisito una competenza sull’argomento.

 

Bibliografia

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3.Kaneko K. Treatment for nocturnal enuresis: The current state in Japan. Pediatr Int 2012, 54:8-13

4.Yeung CK, Sihoe JD, Sit FK, et all. Characteristics of primary nocrturnal enuresis in adults: an epidemiological study. BJU Int 2004, 93:341-5

5.Chiozza ML, Berardinelli L, Caione P. et all. An Italian epidemiological multicentre study of nocturnal enuresis. Br J Urol Nephrol 1998, 81(3):86-9

6.Neveus T, Eggert P, Evans J, et all. The evaluation and treatment for monosymptomatic enuresis: a standardization document from the International Children’s Continent Society. J Urol 2010, 183:441-7

7.Yeung CK, Diao M, Sreedhar B, et all. Cortical arousal in children with severe enuresis. N Engl J Med 2008, 358:2414-5

8.Neveus T. Nocturnal enuresis: theoretic background and practical guidelines. Pediatr Nephrol 2011, 26:1207-14

9.Raes A, Dehoorne J, Hoebeke P, et all. Abnormal circadian rhythm of diuresis or nocturnal polyuria in a subgroup of children with enuresis and hypercalciuria is related increased sodium retention during daytime. J Urol 2006, 176:1147-51

10.Aceto G, Penza R, Coccioli MS, et all. Enuresis subtypes based on nocturnal hypercalciuria: a multicenter study. J Urol 2003, 170:1670-3

11.Ezzat WF, Fawaz SA, Farid SM. Impact of sleep-disordered breathing and its treatment on children with primary nocturnal enuresis.Swiss Med Wkly 2011, doi 10.4414/smw.2011 . 13216

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13.Graziottin  A, Chiozza ML. L’euresi vista con gli occhi dei bambini. Un problema negato. Il Pensiero Scientifico Editore, 1997

14.Cifttci H, Savas M, Altunkol A, et all. The relations between enuresis in childhood and nocturnal polyuria syndrome in adult life. Int Neurourol 2012, 16:37-40

15.Raes A et all. Hypercalciuria is related to osmolar excretion in children with nocturnal enuresis. J Urol 2010, 183(1):297-301

16. Valenti G The role of acquaporins in renal physiopathology G Italian Nefrol 2000; 17:63-72

17.Vilhart H.  Basic pharmacology of desmopressin. A Review.  Drug Invest  2 1990  (suppl 5): 2-8

18..De Guchtenaere A et all. Oral lyophylizate formulation of desmopressin: superior pharmacodynamics compared to tablet to low food interaction. J Urol 2011, 185[6]:2308-13

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